隴南市醫(yī)療保障局

關(guān)于執(zhí)行全省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策的告知書

尊敬的參保人員：

您好！根據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定，我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)將自2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

一、保障對(duì)象 參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的人員。

二、保障范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障病種、支付比例、支付限額和復(fù)審期限詳見下表。對(duì)患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報(bào)兩種門診慢特病病種。

三、認(rèn)定機(jī)構(gòu)（見附件1） 參保人員罹患門診慢特病需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

四、新舊病種銜接 職工和城鄉(xiāng)居民在2024年12月31日前已經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病病種，按以下政策執(zhí)行：

1. 現(xiàn)行隴南市職工和居民門診慢病病種名稱已按照全省統(tǒng)一的病種名稱進(jìn)行了規(guī)范分類，已通過現(xiàn)行隴南市職工和居民門診慢病政策認(rèn)定，且未到期的參?；颊?，不再重新申辦，由醫(yī)保部門全部納入到新病種保障范圍（參保人員對(duì)新舊病種關(guān)系接續(xù)有異議的，可申請(qǐng)重新認(rèn)定，具體可咨詢參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。病種復(fù)審期限、待遇享受期從2025年1月起重新計(jì)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2. 按照全省統(tǒng)一規(guī)定，原椎間盤突出病種已于2024年1月1日停止申報(bào)，原來已認(rèn)定為椎間盤突出病種的參保居民，暫按原病種待遇政策執(zhí)行，達(dá)到復(fù)審期限后中止待遇。

3. 2024年12月31日之前（含31日），職工門診慢病或居民門診慢病待遇已到期的，按照新規(guī)定重新申報(bào)。

五、待遇政策（見附件2）

1. 門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。申報(bào)兩種門診慢特病病種的參保人員，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。

2. 門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開始享受待遇，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。

3. 參保人員確需變更或新增病種的，需重新進(jìn)行病種申請(qǐng)認(rèn)定。本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不予變更（變更為血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析病種的除外）。

六、就醫(yī)購(gòu)藥

1. 門診慢特病患者經(jīng)病種認(rèn)定后，可持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，“一站式”結(jié)算（居民普通門診及門診慢病暫不支持零售藥店購(gòu)藥）。

2. 已申辦門診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

3. 參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10個(gè)病種，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

4. 因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持門診發(fā)票原件和費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報(bào)銷。

附件：

1. 隴南市門診慢特病申辦認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單.xlsx

2. 甘肅省門診慢特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審年限表（含隴南市自定病種）.xlsx

備注：門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保局根據(jù)職工和居民基本醫(yī)保繳費(fèi)水平、現(xiàn)行門診慢特病待遇保障水平和門診慢特病統(tǒng)籌基金支出情況，結(jié)合職工和居民基金結(jié)余情況，分別設(shè)置全省統(tǒng)一的職工待遇標(biāo)準(zhǔn)和城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（來源：隴南醫(yī)保）