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大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)篩查,騙保行為無所遁形

近日,甘肅省岷縣檢察院檢察官在回訪涉醫(yī)?;鸨O(jiān)管社會治理檢察建議的落實整改情況時,從相關(guān)行政部門負(fù)責(zé)人處獲悉,違規(guī)報銷的2萬余元醫(yī)保基金已成功退回。這標(biāo)志著檢察建議中的整改措施取得了實效,醫(yī)?;鸬氖褂酶右?guī)范,確保每一分醫(yī)保基金都能依法合規(guī)報銷。

這一成果的背后,源于一起醫(yī)保詐騙案的啟示。2024年初,岷縣檢察院檢察官在辦理該案時,發(fā)現(xiàn)喬某隱瞞車禍?zhǔn)聦?,違規(guī)使用醫(yī)保報銷,騙取醫(yī)?;稹_@引起了檢察官的警覺,他們開始關(guān)注醫(yī)?;鸬氖褂煤捅O(jiān)管問題。

為了全面了解和解決這一問題,岷縣檢察院自主創(chuàng)建了醫(yī)療詐騙綜合履職大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型。這一模型從多個數(shù)據(jù)源中調(diào)取相關(guān)人員的信息,通過特征要素進行碰撞對比,篩查出異常線索。經(jīng)過分析,他們發(fā)現(xiàn)張某等5人在第三方責(zé)任人已經(jīng)支付后續(xù)治療費后,仍違規(guī)使用醫(yī)療保險基金進行報銷。

檢察官們深入調(diào)查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)?;鸫嬖趫箐N信息不通暢、外傷調(diào)查審核不嚴(yán)等問題。為了推動問題解決,他們與相關(guān)行政部門磋商,組織召開公開聽證會,邀請人民監(jiān)督員、聽證員以及相關(guān)行政部門代表參加,共同商討解決醫(yī)?;疬`規(guī)使用問題的措施。

聽證會上,檢察官詳細介紹了案情并闡釋相關(guān)法律規(guī)定。經(jīng)過評議,聽證員一致同意檢察機關(guān)制發(fā)社會治理檢察建議。隨后,岷縣檢察院向相關(guān)行政部門制發(fā)社會治理檢察建議,督促其履行醫(yī)?;鸨O(jiān)管職責(zé),追回違規(guī)報銷的醫(yī)?;穑⒓皶r開展專項整治行動。

相關(guān)行政部門積極響應(yīng),對轄區(qū)34家醫(yī)療機構(gòu)和88家藥店進行了全覆蓋檢查,發(fā)現(xiàn)了大量違規(guī)報銷和醫(yī)保使用不規(guī)范的線索。最終,成功追回醫(yī)?;鸺袄?、罰金共計600余萬元。這一成果不僅保障了醫(yī)保基金的安全和合理使用,也提升了醫(yī)?;鸨O(jiān)管的效能。

(來源:檢察日報·檢察新聞版 作者:南茂林)

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